Formularz zgłoszeniowy do projektu „Sieć Liderek Wiejskich”

1. Imię*

2. Nazwisko*

3. Data urodzenia*

4. Adres email*

5. Numer telefonu*

6. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, numer mieszkania)*

7. Miejscowość*

8. Kod pocztowy*

9. Gmina*

10. Województwo*

11. Pełna nazwa koła gospodyń wiejskich, w którym działasz?*

13. Pełniona funkcja w KGW:*

14. Czy poza KGW, pełnisz rolę liderską w innej instytucji, organizacji lub w samorządzie (np. w radzie gminy, sołectwie?*

tak

nie

14a. Podaj nazwę instytucji/organizacji i funkcję, którą pełnisz.*

15. Opisz krótko kim jesteś, jakie role liderskie pełnisz, czym dokładnie zajmujesz się w swoim KGW. Podaj swoje motto, którym się kierujesz w działaniach społecznych. Potraktuj ten opis jako swoją wizytówkę.*

Opis max 800 znaków ze spacjami.

16. Wymień 3 najważniejsze inicjatywy/projekty/wydarzenia, które zrealizowałaś razem z KGW? Opisz jedno i określ swoją rolę w organizacji tego wydarzenia/inicjatywy.*

17.Co chcesz osiągnąć jako liderka w swoim środowisku - na jakiej zmianie Ci zależy?*

18. Dlaczego chcesz wziąć udział w projekcie "Sieć Liderek Wiejskich"?*

19. Prosimy o załączenie dwóch rekomendacji (forma pliku: pdf, jpg) zawierających: rekomendację (opis), imię i nazwisko osoby/osób rekomendujących, nazwę instytucji/organizacji, pełnioną funkcję, kontakt. *

Rekomendacja nr 1

Pliki muszą mieć mniej niż 2 MB. Dozwolone formaty plików: pdf, jpg.

Rekomendacja nr 2

Pliki muszą mieć mniej niż 2 MB. Dozwolone formaty plików: pdf, jpg.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych*

Akceptuję Regulamin "Sieć liderek wiejskich" i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez administratora: Europejski Fundusz Rozwoju Wsi Polskiej z siedzibą: 08-014 Warszawa ul. Miedziana 3A w celu m.in. organizacji i udziału w Projekcie. Więcej informacji dot. przetwarzania danych osobowych znajdą Państwo w Regulaminie udziału w projekcie „Sieć Liderek Wiejskich"

Zgoda na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji o innych projektach lub inicjatywach Fundacji Europejski Fundusz Rozwoju Wsi Polskiej z siedzibą w Warszawie, ul. Miedziana 3a, 00-814 Warszawa. Zgoda może być w każdym momencie wycofana poprzez wysłanie rezygnacji na adres: fundacja@efrwp.com.pl

Proszę wpisz znaki, jakie widzisz*

Dzięki temu możemy zapobiegać spamowi. Dziękujemy.

To pole powinno zostać puste